第一篇：护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施
时间： 2022.08.12
地点：消化内科学习室
主持人： 何翠玲
参加人员：
N4级
3人
何翠玲
黄燕华
谭敏玲
N3级
13人
邓雪凤
杨小梅
龚丽梅
康倩红
李志群
谢明丽
陈丽媚
李 敏
卢丽霞
杨杰媚
黄敏
钟巧玲
廖秋玉
N2级
23人
梁琼方
谭肖琴
何文杏
梁 晨
郑容梅
徐庆玲
黄伟芬
候泳秀
覃锐菲
陆遇春
梁肖敏
曾钰清
曾瑶瑶
韦爱娟
朱怡静
陈智玲
刘 莹
罗 雪
谭欢华
曹樱莉
甘幼芳
陈 雅
杨海瑶
刘燕玲
轮转
轮转
轮转
N1级 4人
温秀芬
刘月玲
杨 清
吴俊蓉
赖丽婷
支援
支援
值班后补学
不良事件经过：
患者15:30在B超室等候检查时发现自己静脉点滴的药水不是自己的，而是1345床陈群英的，马上报告B超室护士，即电话通知我科护士前往处理。经核实，是护士错把1345床陈群英的药水（0.9%NS100ml 西咪替丁2ml）接给了她，马上停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水（0.9%NS100ml 泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解释，取得病人的谅解。
不良事件处理：
马上停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水（0.9%NS100ml 泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解释，取得病人的谅解。
讨论分析问题：
1.为什么会接错药水？主要问题出现在哪里？
2.整改措施?
韦爱娟：年轻护士没有认真执行三查七对，工作责任心不强，对病人不负责任，思想上不集中，凭主管心理，违反操作流程。
卢丽霞:①护士因素：查对制度落实不到位，未双人查对，未反问式查对，习惯性思维，注意力不集中；②环境因素：环境吵杂，病人多，红灯响铃多，人力未达到预期配置；③病人因素：接药水时患者不在病房，患者未能配合护士执行严格查对，护士重视不够。整改措施：①严格执行查对制度，落实对患者的身份识别，核对的方式采用询问式。反问式，腕带识别等两种以上的识别方式核对确保输液和病人是否相符，告知输液作用、不良反应等；②加强护士安全教育与培训，告知非必要不带输液外出检查；③对患者外出输液，做好记录，并做好交接班。
李敏：未执行三查七对，未查对床头牌、手碗带，做事情过于自信，凭感觉。
刘燕玲：原因分析：未严格执行”三查七对“制度，只与患者进行口头核对，因一时疏忽接错了液体。
整改措施：1.护理操作前都要按要求做到“三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，忙而不乱。不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报。
2.非危重病人外出检查必须封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪同。
梁晨：加强护理差错事故分析。护士长应该向轮转护士介绍科室环境，相关规章制度，同时要重点介绍本科室常见的护理差错，提醒引以为戒，与共同分析差错原因，引导轮转护士想办法如何避免犯错。
李志群：护士接液体时，要认真落实三查七对工作，不是口头上的喊口号，接上以前，要让病人或者家属看过瓶签上的名字，无误后方可接上，并告知药物的作用，送检员送病人外出前，应核对病人的所有信息，包括手腕带及输液液体上的信息，无误后方可送出。
何文杏:原因在于①未严格按照流程、未严格三查七对，没有使用反问式语言询问患者名字，未核对住院号，确认患者后操作也未查对。②责任心不够强③对患者的病情不够了解④急于接完药去接其他铃⑥未从之前的不良事件中吸取教训，思想不够重视。
曾瑶瑶：时刻强调查对制度。工作过程中，要不断提醒护士们注意无菌操作原则、三差八对原则、双人核对原则，即便工作再忙碌，也要严格遵守这些原则，护长要适时提醒各位护士，强化安全意识，杜绝各种差错事故发生，即是保护自己，也是保护患者。
黄敏：1、护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士执行医嘱不准确，未能按医嘱严格给药；4、科室监察和督导不到位；5、护士注意力不集中、查对错误。整改措施：1、护士应核对医嘱，核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，按床号；2、护士到床旁，应询问患者床号、姓名、住院号、手腕带、相关信息，交待相关注意事项，再次核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、给药时间，并输液单签名；3、加强工作责任心；4、加强护士自身素质和业务水平的培养，保证病人的安全。
陆遇春：1347这个病人再走廊接的药水，责任护士见从45房间走出来就误认为是45，说到底也就是一个查对问题。没做好三查七对，没有行反问式。操作后未查对。送检员互送病人带药水外出也是不符合规定。
杨杰媚：护士无论执行哪一项操作必须做好严格查对，消化内科加床多，必须认真做好查对工作，患者外出时不能将输液带出，必要带输液时应该做好交班，送检员再次确认无误。
谭欢华：护士责任心不强，责任护士未做到“三查七对”未认真查对。
整改措施：责任护士接药水前，应反问式查对，查对病人名字，床号、住院号、手腕带，确认无误，方可接上，接上后再次去查对，在治疗单上签字。
邓雪凤：没有认真查对,查对过于形式化。加强责任心，严格执行三查七对，反问查对，查手腕带，病人或家属参与查对工作。
杨海瑶：培训不到位，管理者督促不到位。
杨小梅:1.查对制度没有做到位，2.查对的方式不对。3.主观意识过强，缺乏客观意识，缺乏法律法规知识
候泳秀：原因分析：1.护士思想不重视，心思不够缜密2.未严格执行三查七对3.未严格执行给药流程。4.未严格执行医嘱。整改措施：1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药3.坚持双人查对，必要时可跟家属查对。4.提高护士自身素质
龚丽梅：核对过于形式化、口头化只核对病人的床号，没有做到三查八对，准确无误核对病人的所有信息。
刘月玲：1.该护士查对制度执行不严，没有做到三查八对；2.该护士缺乏责任心；3.病房环境嘈杂；整改措施：1.严格执行查对制度，认真做到三查八对，采用多种核对方式，如核对床头牌、手腕带，反问式查对等；2.加强护士安全教育与培训。
梁琼方：没有认真执行三查七对。注意三查七对。外出检查的患者没有必要不可将输液外带。
梁肖敏：1.查对制度不严,因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在只喊床号不喊姓名，致使给患者输错液体。2.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度。3.不严于职守，责任心不强。
甘幼芳：1.未严格执行三查七对，操作前只核对床号、操作中、操作后均未进行查对，2未进行反问式查对。3.核对患者身份方式错误。4.工作中安全意识薄弱，思想不够重视，缺乏责任心。
陈雅：1.三查七对没有落实到位。没有按照三查七对工作执行，只是核对手腕带床号，床头牌信息和反问式查对没有做到。
吴俊蓉：护士三查七对不到位。整改措施：①做好三查七对；②护理员送检之前再看一次药水是否正确
朱怡静：责任护士未按照三查七对工作进行患者查询，也没有给家属查对，而且当时患者是已经推出来做检查发现没有药水，既没有查对，也没有在输液单上签字。过后也没有发现药水数目不对，责任心不强，工作流于形式。
整改:查对患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查对。特别是已经不在床位的病人检查时候接药水更注意查对。
陈丽媚：就是认真三查七对，接药后再次查对。
徐庆玲：护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士工作不在状态。
钟巧玲：违反了查对制度，没有认真做好三查七对。二，工作粗心大意七整改措施:1.严格执行三查七对制度，对每一位病人口服药都要仔细查对。2，工作一定要认真细致，还是要做好三查七对工作，不能粗心大意，确保病人用药安全。
黄伟芬：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，存在想当然思想。
陈智玲：护士未做到操作前中后的三查七对，不严格执行医嘱，护士责任心不强，沟通不到位。
曾钰清：不认真执行查对制度，未与家属共同核对。
康倩红：应该与患者查对，问到他答应为止。
谭肖琴：没有严格执行三查七对制度 整改措施:接液体时要采用反问式查对，查三查七对的内容，查手腕带。
郑容梅:没有认真进行查对制度。措施：严格执行三查七对制度，规范带教实习生，做好放手不放眼.其他护士发言几乎同上观点。
护长总结：
原因分析：1.三查七对不严格，反问式核查流于形式：如果护士严格进行了核对及反问式核查，就不会有换错液体的事件发生。2 换药高峰期，护士工作量大，值班人员相对较少，护士一次拿好几个床位的液体，存在隐患。3 患者年龄大，反应慢：这也是导致护士换错液体的原因。3.非危重病人外出检查必须封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪同。
措施：1 严格三查九对，应用反问式核查，换完液体再行核对一次。如果有可能，最好采用二人查对。2 护士长采用弹性排班，换液高峰期如上午时间可适当增加人力，换完液体及时巡视。如果发现异常，及时处理，避免发生医疗纠纷。安排床位尽量合理，住院患者多的时段减少单间及二人间的分配，各病室病员尽量均匀安排，避免一个病房床位多于拥挤，影响护士视觉，这样可有效的减少换错液事件发生。4 对于年龄偏大，反应不及时的患者，护士长多安排人力巡视，适当放慢核对速度，杜绝换错液体等不良事件发生。5.对于那些刚刚参加工作，责任心不强，工作得过且过的护士，护士长加强教育，用正能量的榜样鼓励她，使之改变工作态度，减少差错发生。
防范护理不良事件的对策:1、严格执行护理三查八对制度;织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度;2、定期进行业务考核、培训，加强安全教育定期对护士进行护理操作培训，定期对护士进行安全教育，提高护士的安全意识，提高护士应对突发事件的能力，增强护士的工作责任心，以确保护理安全。3、护士应积极调整心态合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。4、规范流程，理性管理，不良事件的发生多与核心制度执行不严格相关。因此，根据以上分析结果，对于身份识别制度、医嘱执行制度、进行合理修订并制定简单、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核，要求全员知晓并能正确实施。
第二篇：不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施
1.坠床，跌倒：
原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：
原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：
严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗
原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。
措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。
5、拔除导管后局部出血，液体外渗：
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。
措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。
6、术后病人送错病房
原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。
措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。
7、血标本送检延迟
原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。
措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。
第三篇：护理不良事件整改措施
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2022年上半年护理不良事件可持续改进 2022年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2022护理不良事件成因分析报告 2022护理不良事件成因分析报告
2022全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2022护理不良事件分类汇总情况
图表1 2022护理不良事件分类情况图表2 2022护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2022各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本的护理不良事件较上下降了53.1 %。（2022共上报不良事件83起，2022为39起）图表32022护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2022护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2022护理不良事件发生时间特点 图表4 2022护理不良事件发生日期特点
图表5 202224小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2022护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62022护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72022护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2022发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2022主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表7 2022用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
