心脏的体格检查

       心脏检查

       一、视诊

       1、心前区隆起与凹陷。

       2、心尖搏动：正常位置；

       移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变；

       强度和范围的改变；

       负性心尖搏动。

       3、心前区异常搏动：胸骨左缘第三、四肋间搏动；

       剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动；

       心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。

       二、触诊

       1、心尖搏动和心前区搏动：与视诊互补。心前区抬举性搏动。

       2、震颤：

       心前区震颤的临床意义

       部位

       时相

       常见病变

       胸骨右缘第二肋间

       胸骨左缘第二肋间

       胸骨左缘第3～4肋间

       胸骨左缘第二肋间

       心尖区

       心尖区

       收缩期

       收缩期

       收缩期

       连续性

       舒张期

       收缩期

       主动脉瓣狭窄

       肺动脉瓣狭窄

       室间隔缺损

       动脉导管未闭

       二尖瓣狭窄

       重度二尖瓣关闭不全

       3、心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间，前倾坐位、呼气末更明显。

       三、叩诊

       1、叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。

       2、正常心相对浊音界距胸骨中线距离及各部组成右界（c

       m）

       肋间

       左界（c

       m）

       2～3（升主动脉和上腔静脉）

       （右心房）

       2～3

       3～4

       Ⅱ

       Ⅲ

       Ⅳ

       Ⅴ

       2～3

       （肺动脉段）

       3.5～4.5

       （左心耳）

       （左心室）

       5～6

       7～9

       （左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）

       3、心浊音界改变的临床意义：心脏移位、房室增大、心包积液。

       ①

       左心室增大：心界向左下增大（靴形心）；

       ②

       右心室增大：心界向左右增大，向左显著，但不向下增大；

       ③

       左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）；

       ④

       左心房增大或合并肺动脉段扩大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰饱满（梨形心/二尖瓣型）。

       ⑤

       心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位烧瓶形，卧位心底部浊音界增宽。

       四、听诊

       1、听诊体位：平卧位或坐位；疑有二尖瓣狭窄，取左侧卧位；疑有主动脉瓣关闭不全，取前倾坐位。

       2、各瓣膜听诊区及听诊顺序：

       a、二尖瓣区——心尖搏动最强点（心尖区）；

       b、肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间；

       c、主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间；

       d、主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间；

       e、三尖瓣区——胸骨下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

       3、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。

       ①

       心率：正常成人60～100次。

       成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分，为心动过速；＜60次/分，为心动过缓。

       ②

       心律：窦性心律不齐；

       期前收缩；

       心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率（脉搏短绌）。

       ③

       正常心音：S1与S2的鉴别（下表），S3：健康儿童及青少年可及，S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病。

       标志

       机制：瓣膜

       起源学说

       特

       点

       音调

       强度

       性质

       历时

       心尖搏动

       最响部位

       S1

       心室收缩

       开始二、三尖瓣

       关闭

       较低

       较响

       较钝

       较长

       0.1s

       同时

       心尖部

       S2

       心室舒张

       开始

       主、肺动脉瓣

       关闭

       较高

       较S1低

       较S1

       清脆

       较短

       0.08s

       之后

       心底部

       S3

       心室舒张

       早期S2之后

       0.12-0.18s

       血流冲击心

       室壁（心室

       充盈音）

       低

       弱

       重浊

       而低

       钝

       短

       0.04s

       心尖部及内

       上方，仰卧

       或左侧卧，呼气末

       S4

       S1之前

       （收缩期前）

       心房收缩

       震动

       低

       很弱

       沉浊

       心尖部及内侧

       ④

       心音改变

       A、心音强度改变

       S1增强：二尖瓣狭窄；高热、贫血、甲亢；完全性房室传导阻滞（大炮音）

       S1

       S1减弱：二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长；心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭

       S1强弱不等：房颤；完全性房室传导阻滞（大炮音）

       S2

       =

       A2

       P2

       原理：源于循环阻力增加或血流量增加

       S2增强

       A2

       增强：高血压、动脉粥样硬化

       S2

       P2

       增强：肺心病、左向右分流的先心病

       原理：源于循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭不全、低血压

       S2减弱

       A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全

       P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全

       B、心音性质改变：钟摆律或胎心律

       钟摆律：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。

       若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律。

       临床意义：主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞。

       C、心音分裂

       S1分裂：

       生理

       儿童与青少年

       病理

       完全性右束支阻滞、右心衰竭等

       S2分裂：

       生理

       儿童与青少年

       病理

       任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长

       生理性分裂

       通常分裂（P2落后于A2）：

       右室射血延长：完右，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄；

       左室射血缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。

       固定分裂：房间隔缺损

       反常分裂（逆分裂

       即A2落后于P2）：完左，主动脉瓣狭窄，重度高血压。

       ⑤

       额外心音

       A、舒张期额外心音

       奔马律：S2之后出现的响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声。

       舒张早期奔马律：实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调

       收缩期前奔马律：S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4

       重叠型奔马律：舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起

       开瓣音：二尖瓣狭窄；S2后0.07s，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音

       心包扣击音：舒张早期附加音，S2后0.1s，心尖区和胸骨下段左缘，见于缩窄性心包炎。

       肿瘤扑落音：性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。

       B、收缩期额外心音

       收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐，清脆呈爆裂样声音

       收缩中、晚期喀喇音：非喷射性，性质与前相同，常见于二尖瓣脱垂，收缩中、晚期喀喇音

       收缩晚期杂音=

       二尖瓣脱垂综合征

       C、医源性额外心音：人工瓣膜音，人工起搏音。

       ⑥

       杂音

       最响的部位

       传导方向

       听诊要点

       杂音发生的时间

       杂音的性质

       强度与形态

       杂音与呼吸、运动及体位的关系

       A、最响的部位：往往就是杂音发生的部位

       心尖区－二尖瓣病变

       主动脉瓣区－主动脉瓣病变

       肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变

       胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD

       B、传导方向：MR-左腋下，AS-颈部，MS-无传导

       C、杂音发生的时间：首先识别S1与S2，此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义。

       收缩期杂音：器质性、功能性；

       舒张期杂音：器质性

       连续性杂音：器质性

       双期杂音

       早期、中期、晚期、全期。

       MS：舒张中晚期

       MR：全收缩期

       D、杂音的性质：主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）。

       音调（柔和、粗糙）：功能性杂音往往柔和，器质性杂音往往粗糙。

       音色：吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等。

       E、强度与形态

       杂音的强度：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。Levine

       6级分级法用于收缩期，舒张期不分级，也可分为轻、中、重。

       杂音的形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律。用心音图记录类型：

       递增型：MS；递减型：AR；递增递减型：菱形

       AS；连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失

       PDA；一贯型：MR。

       F、杂音与呼吸、运动及体位的关系

       体位：左侧卧位-MS↑，坐位前倾-AR↑，由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR、TR、AR、PS、PR↓，HOCM↑；

       呼吸：深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR↑；

       Valsava

       动作：HOCM↑。

       运动：

       使杂音增强

       G、杂音的临床意义：有重要价值，但并非必备条件，分：功能性杂音与器质性杂音。

       功能性杂音：生理性杂音、无害性杂音、相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）。

       器质性杂音：收缩期杂音与舒张期杂音。

       收缩期杂音的临床意义：

       二尖瓣区

       功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢。特点：柔和、吹风样、短促、2/6

       级、局限。

       相对性：左室扩大引起相对关闭不全。高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病。

       器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。特点：粗糙、吹风样、高调、全收缩期、3/6级以上、向腋下传导。

       主动脉瓣区

       器质性：主动脉瓣狭窄。特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙，常有震颤、向颈部传导。

       相对性：升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。特点：A2增强、杂音柔和。

       肺动脉瓣区

       生理性：尤多见于儿童及青少年。特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下

       相对性：

       肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄。见于：ASD、二尖瓣狭窄。

       器质性：肺动脉瓣狭窄。特点:P2减弱、喷射性、响亮、粗糙、常有震颤。

       三尖瓣区

       相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。柔和、吹风样、短促、3/6级以下，吸气增强，右室扩大时杂音可移向心尖。

       器质性：极少见。可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动

       胸骨左缘3、4肋间：室间隔缺损（VSD）、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。

       舒张期杂音的临床意义：

       二尖瓣区

       器质性：二尖瓣狭窄。S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、震颤。

       相对性：重度主动脉瓣关闭不全（Austin

       Flint

       杂音）。

       二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别

       器质性

       相对性

       杂音特点

       粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤

       柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤

       拍击性S1

       常有

       无

       开瓣音

       可有

       无

       心房颤动

       常有

       无

       X线心影

       呈二尖瓣型，右室、左房增大

       呈主动脉型，左室增大

       主动脉瓣区：各种原因的主动脉瓣关闭不全：风湿性主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、Marfan

       综合征。

       坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区最清楚；舒张早期、递减型、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导。

       肺动脉瓣区

       相对性：肺动脉扩张。P2亢进、递减型、吹风样、柔和，称Graham

       Steell

       杂音，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。

       器质性：极少

       三尖瓣区：胸骨左缘４、５肋间隆隆样，三尖瓣狭窄。

       连续性杂音的临床意义

       动脉导管未闭：胸骨左缘第２肋间，机器样伴震颤

       收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点

       鉴别点

       生理性

       器质性

       年龄

       儿童、青少年多见

       不定

       部位

       肺动脉瓣区、心尖区

       不定

       性质

       柔和、吹风样

       粗糙吹风样、高调

       持续时间

       短促

       较长、常全收缩期

       强度

       一般3/6级以下

       一般3/6级以上

       震颤

       无

       3/6级以上常伴有

       传导

       局限、传导不远

       传导远而广

       ⑦

       心包摩擦音：心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生。

       音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致，收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关，见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等。