第1篇：鱼骨图
压疮发生原因分析鱼骨图
护理人员护理人员责任心不强，重视不够病人因素与疾病有关的感觉，意识障碍，活动受限患者营养不良，长期使用冰毯护理人员对压疮知识的学习不够交接班欠认真，预防措施不到位翻身不到位，病人清洁及床单元清洁不够，照顾不周护理人员不足，基础设施不够完善缺少相关知识方面的检查和培训发生压疮行为因素其他因素简要情况说明：303床顾有华骶尾部皮肤受压致1×1cm二期压疮的发生和317床朱立根骶尾部皮肤受压致3.5×3.5cm二期压疮的发生不良事件已经按照流程上报护理部。并开展科内讨论采取了整改措施。现将原因做鱼骨图分析。
第2篇：[鱼骨图]鱼骨图的定义用法及分析步骤
[鱼骨图]鱼骨图的定义、用法及分析步骤
鱼骨图求助编辑百科名片 鱼骨图鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。查看精彩图册目录
一、鱼骨图定义 鱼骨图的用法 鱼骨图分析法的步骤 绘制因果图应注意的事项
二、鱼骨图的三种类型
三、鱼骨图制作
1、分析问题原因/结构。
2、鱼骨图绘图过程
四、鱼骨图使用步骤
五、鱼骨图案例分析
六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图 鱼骨图方向 鱼骨图使用 鱼骨图案例展开
一、鱼骨图定义鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在'鱼头'外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。鱼骨图的用法·鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。·它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。·能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。·以团队努力，聚集并攻克复杂难题。·辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。·分析导致问题的各原因之间相互的关系。·采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法的步骤①决定问题的特性。·简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。②特性和主骨。·特性写在右端，用四方框圈起来。·主骨用粗线画，加箭头标志。③大骨和要因。·大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。④中骨、小骨、孙骨。·中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）·小骨要围绕「为什么会那样？」来写。·孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。⑥深究要因。·考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。·追查要因的时候，要由全员讨论决定。·将深究的要因称为主要因」，用〇标记。·「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。·决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注NO⑦记入关联事项。·在制成的鱼骨图下栏标注名称。·标注制图日期。·标注制图人姓名。[1]绘制因果图应注意的事项
1、要集合全员的知识与经验。
2、重点在解决问题，并依5W2H的方法逐项列出。绘制要因图时，重点先放在“为什么会发生这种原因、结果”，分析后要提出对策时则放在“如何才能解决”，并依5W2H的方法逐项列出。
二、鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。鱼骨图B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。D、分析选取重要因素。E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；
2、鱼骨图绘图过程A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨B、画出大骨，填写大要因C、画出中骨、小骨，填写中小要因D、用特殊符号标识重要因素要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行
四、鱼骨图使用步骤(1)查找要解决的问题；(2)把问题写在鱼骨的头上； 鱼骨图分析(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；(4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；(6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？(7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；(8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
五、鱼骨图案例分析鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，(具体如图所示)图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们 鱼骨图针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。
六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图统计 > 质量工具 > 因果（鱼骨图）使用因果（鱼骨或 Ishikawa）图组织有关问题的潜在原因的集体讨论信息。图表帮助您了解潜在原因之间的关系。可以绘制空白图，也可以绘制根据所需详细程度填充的图，包括子分支。尽管没有构造鱼骨图的“正确”方法，但某些类型本身就很适合于许多不同的情况。注创建因果图后，可以更改或添加分支或子分支。请参见添加/更改分支。对话框项原因在列中：如果在列中列出原因，请选择此项，然后为图中相应的分支输入原因的列表。列中的条目宽度最大可达 72 个字符。奇数分支位于顶部（从左到右分别为
5、3，然后是 1），而偶数分支位于底部（6、4，然后是 2）。要显示含有主分支但不含原因的图，请不要选择任何列。常量：选择此项以将原因作为常量输入，然后为图中相应的分支输入原因的列表。在原因之间用空格分隔。奇数分支位于顶部（从左到右分别为
5、3，然后是 1），而偶数分支位于底部 鱼骨图（6、4，然后是 2）。要显示含有主分支但不含原因的图，请不要选择任何列。标签：键入要显示的标签以更改默认的分支标签。默认情况下，分支 1 到 6 的标签为（按顺序）“人员”、“机器”、“材料”、“方法”、“测量”和“环境”。奇数分支位于顶部（从左到右分别为
5、3，然后是 1），而偶数分支位于底部（6、4，然后是 2）。要显示空白图，请选中不给分支加标签。子：单击此项为相应的分支添加子分支。效应：键入所需的文本，为效应或正在尝试解决的问题显示标签。此文本显示在图的右侧。最多可以使用 72 个字符。标题：键入所需的文本以将默认标题替换为您自己的自定义标题。不给分支加标签：选中此项以禁止给分支加标签。不显示空分支：选中此项以禁止显示没有为其指定数据的空分支。鱼骨图方向鱼骨图顾名思义象鱼的骨架，头尾间用粗线连接，有如脊椎骨。在鱼尾填上问题或现状，鱼头代表了目标，脊椎就是达成过程的所有步骤与影响因素。好，现在就可以开始进行要因分析了。想到一个因素，就用一根鱼刺表达，把能想到的有关项都用不同的鱼刺标出。之后再细化，对每个因素进行分析，用鱼刺分支表示每个主因相关的元素，还可以继续三级、四级分叉找出相干元素。——经过反复推敲后，一张鱼骨图就有了大体框架。针对每个分支、分叉填制解决方案。最后，把所需工作、动作以及遗留问题进行归类。这样就很容易发现，哪些是困扰当前关心项的要因，该如何去解决与面对，哪些可以马上解决，需要调动哪些资源等等。鱼骨图有些类似树状图，都是分析思考、理清思路、找出问题点的工具。对问题要刨根问底，鱼骨图就是帮助全面系统了解问题、细化问题的利器。如果有几个相关人员一起来分析填制、或者自己经过几天来制作，效果往往会更好。举例一.A生想开家服饰店，他开始制作第一张鱼骨图，希望能制定自己的开业计划。第一步他在鱼头上工工整整填写上“开业成功”。接着就开始画出根根主分支，如定位、资金、选址、货源、导购、库存处理、促销、工商手续、销售目标等等。之后开始逐项细化，以定位为例，在主刺上开出商品选型定位、目标消费群、价格定位、商圈定位等等分叉。通过第一轮分析，A生可能发现自己有许多问题不了解或资源不足，那么重点就转到具体的问题了解与资源整合。比如，资金不足，那么又可以用鱼骨图来分析如何完成资金筹措任务。鱼骨图-案例鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果针对这三大因素提出改进方桉，就可以解决整个问题的78%。该桉例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。词条图册更多图册词条图片(6张)
第3篇：医院感染鱼骨图
患者
提倡使用
激素等应用 严格评估用药 指证不明确 家属护理不清洁 环境因素 科室管理不到位 专人负责，定期通风 通风不足 家属改进项目 探视频繁 定期，有污染时及时更换
增强责任心自觉性
扫床手卫生实施不及时 被服、床单不够整洁 温湿度不适宜 抵抗力弱
病程长
存侥幸心理
培训质控管理
责任心缺失
不重视
手卫生不到位
训练快速完整手卫生
工作繁忙 强化培训 频繁更换引流袋 洁污概念薄弱 医院感染规范操作防护用品 无菌操作无保障定期评估，及时拔管 泌尿系插管 规范化操作
导管等护理有差距 定期，督促 换药不及时 留尿样本不当 医务人员 侵袭操作
鱼骨图工作计划
手卫生整改措施鱼骨图
压疮鱼骨图整改措施
岗位职责鱼骨图怎么写（共8篇）
岗位职责不清鱼骨图分析（共16篇）
