第1篇：SMT不良品整改报告
不良品统计分析报告 篇4：smt不良品控制 篇5：不合格品处理流程
不合格品处理流程
一、原材料来料不良处理方案 1.原材料经外协厂依据mil-std-105e 一般检验水准ⅱ级 aql(0.4 0.65)一次抽样检验标准进行检验，iqc检验不良的，由外协厂iqc开具来料异常报告，反馈至我司品质，品质进行对存在异常的原材料进行确认。2.确认完成后，一般确认的结果分为四种：可接受，可特采，不可接受，需进步确认。2.1 我司品管确认可接受的原材料，需要在外协厂 iqc提供的异常报告中写明可具体情况，并签字确认，外协工厂根据我司给的确认结果进行接受。2.2 我司品管确认可特采使用的原材料，需在外协厂 iqc的异常报告中写明可特采接受的依据或原因，并与外协工厂的品质一起进行特采的结果确认的实施。
对于我司确认可特采的原材料，外协厂存在异议的，按以下执行： 2.2.1若所执行的特采没有造成外协厂的工时浪费、不良严重增加等不良状况，可直接要求外协厂配合执行特采的动作。2.2.2若所执行的特采会造成外协厂的工时浪费、不良严重增加等不良状况，但仍需继续执行特采动作的，可允许外协工厂申请工时浪费或人力浪费的费用和因此类不良造成的相关物料的损耗。2.2.3特采动作执行的过程中，由品质、工程并要求外协工厂一起跟进紧密跟进特采执行的全过程，防止问题的发生或扩大。2.3我司品管确认不可接受的产品，确认不合格的主要责任方后，可按三种方式处理：退货，供方返工，外协厂协助返工。2.3.1退货的原材料，由我司品管确认后，邮件或书面形式通知生管安排，由生管安排原材料所在的仓库或原材料的管理者将此不合格品退还供方，由供方安排处理。2.3.2经确认要求供方进行返工的不合格品，由品管通知采购安排人员至外协厂进行返工，生管跟进返工进度。2.3.3特殊情况下，需要外协厂安排返工的，由我司生管与外协厂相关管理进行协商安排返工，外协厂可要求申请返工费用，如责任在供方的话，此返工费用需要供方承担。2.3.4以下退货或返工处理完成后，需返回到第按来料检查第一步重新进行检查，有必要时需对此对应产品进行加严检验，并需重点针对具体造成返工或退货的不良项进行重点检查。
2.4品管确认后，涉及到客户的要求或其它不明项需由工程、客户或采购进行确认的，将来料异常报告发送至采购，由采购主导，工程、品管协助处理出现异常的报告。确认结果ok后，由确认方以邮件或书面形式通知给品管与生管，品管经再次确认后，安排接受、特采或不接受，并按以上2.1、2.2、2.3条处理。 3.不合格品处理后，由采购、品管共同跟进，要求供方提供不良品原因分析的报告，提供临时处理方案并给出相应的改善对策。品管确认对策的有效性，并负责后续的跟进与确认。
二、半成品来料不良处理方案 1.半成品的来料不良，主要指外协工厂的来料不良（包括smt、dip、邦定等由各外协厂进行加工的半成品）。2.外协工厂生产完成的半成品，需安排外发至其它的外协工厂或交由我司生产的半成品，由我司驻厂的品管人员对产品进行抽样检查。2.1.检查后符合接收标准的，加盖 paed公章，并出具产品检验报告。然后，将检验结果知会至外协厂，由外协厂安排出货或安排我司产线接收等后续工作。2.2检验后不符合接收标准的，出具不合格报告并交由外协厂的品管负责人签字确认，并通
知外协工厂进行返工然后将不良状况反馈至我生管，由生管跟进外协厂的返工进度。返工完成后，我司品管需再次进行抽样检验。2.3.如有特殊情况需进行特采动作的，需要外协工厂与我司双方的品管负责人确认，并注明特采的原因以及特采的执行方法方可执行特采的动作。3.特殊情况下，外协工厂交由我司进行生产的产品，如急需生产的产品或dip后的产品，在产品大体上无批量性不良时，可接受生产，但在生产过程中，如严重不良超过1%时，需要求dip外协厂至我司产线进行返工处理。4.对于不合格品报告的内容，由品管负责要求外协厂提供相应的处理方案及改善对策，并对外协厂提供的改善对策进行确认和跟进后续的改善效果。
三、在制品的不良 1.在制品的不良主要指生产线的生产过程中发现或产生的不良品。产线出现不良超标时，及时通知品管与工程对不良品进行分析并确认责任归属。2.不良分析确认ok后，由品管通知各部分按照分析的结果处理。2.1.经分析确认属于产线自行生产过程中作业造成的不良，立即通知产线进行改善，并由品管跟进改善效果，经改善无效的且不良仍增加的，可要求产线停线整改，由工程、品管、生产共同确认一个有效的改善方案后，方可再次进行生产。2.2经分析确认属于产品设计方面的原因，可暂缓或停止生产，由工程将相关问题反馈至设计方，等设计方确认好改善方案后，方可重新进行正常的生产。2.3产线生产过程中，确认的有原材料的来料不良的，若不良超过一定比例（具体不良比例根据具体产品而定），可要求原材料退货、供应商进行返工、产线自行返工等方法进行处理。具体执行参照原材料来料不良处理方案。2.4.产线生产过程中，发现的有半成品来料不良的，可按上述半成品来料不良处理方案进行处理。
4.产品的生产过程中确认属于外协厂的不良的产品，若不良超过一定比例（具体不良比例根据具体产品而定），由我司生管安排此不良品退还外协厂进行维修，经品管或工程确认达到报废标准的，直接退外协厂报废处理。 5.产线的不良品，要定时进行维修和清理，对于产线在生产过程中造成的报废，需及时告知生管申请报废处理。
第2篇：护理不良事件整改措施
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2022年上半年护理不良事件可持续改进 2022年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2022年度护理不良事件成因分析报告 2022年度护理不良事件成因分析报告
2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2022年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2022年度护理不良事件分类情况图表2 2022年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2022年度共上报不良事件83起，2022年度为39起）图表32022年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2022年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2022年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2022年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2022年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62022年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72022年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表7 2022年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
第3篇：护理不良事件整改措施
篇1：护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：2022年上半年护理不良事件可持续改进 2022年上半年护理不良事件可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：
2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。 6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：2022年度护理不良事件成因分析报告 2022年度护理不良事件成因分析报告
2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2022年度护理不良事件分类汇总情况
图表12022年度护理不良事件分类情况图表22022年度护理不良事件分类占比情况
从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了%。（2022年度共上报不良事件83起，2022年度为39起）
图表32022年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2022年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。二、2022年度护理不良事件发生时间特点 图表42022年度护理不良事件发生日期特点
图表52022年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。三、2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62022年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72022年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 （一）用药错误主要原因分析及整改措施
7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表72022年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
第4篇：护理不良事件整改措施
篇1：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：2022年上半年护理不良事件可持续改进 2022年上半年护理不良事件可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。二、问题程述：
2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。 6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。 9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：2022年度护理不良事件成因分析报告 2022年度护理不良事件成因分析报告
2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2022年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2022年度护理不良事件分类情况图表2 2022年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2022年度共上报不良事件83起，2022年度为39起）图表32022年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2022年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2022年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2022年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2022年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62022年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72022年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 （一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表7 2022年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
烫伤不良事件整改措施
挤压不良事件整改措施
医疗不良事件整改措施
不良品物料处理作业规范
不良事件整改措施（共12篇）
