第1篇：护理不良事件整改措施
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2022年上半年护理不良事件可持续改进 2022年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因： 1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2022年度护理不良事件成因分析报告 2022年度护理不良事件成因分析报告
2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2022年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2022年度护理不良事件分类情况图表2 2022年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2022年度共上报不良事件83起，2022年度为39起）图表32022年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2022年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2022年度护理不良事件发生时间特点 图表4 2022年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2022年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表62022年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表72022年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。图表7 2022年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
第2篇：不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施
1.坠床，跌倒：
原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：
原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：
严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗
原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。
措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。
5、拔除导管后局部出血，液体外渗：
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。
措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。
6、术后病人送错病房
原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。
措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。
7、血标本送检延迟
原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。
措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。
第3篇：全院不良事件分析与整改措施
2022年全院护理不良事件分析及整改措施
一、概述
2022年全院护理不良事件共8例，其中给药错误3例，给药途径错误1例，烫伤2例，其他（皮试阳性给药）1例。
二、原因分析 分析：
1、护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，不及时巡视病房，工作时思想不集中，而造成严重后果；例如四内科烫伤事件。另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，如三骨科给药错误。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上引起不良后果。
3、未严格执行医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，例如一外科的给药错误。
三、整改措施
1、严格执行护理三查七对制度。
2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
5、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。严格执行护理规章制度，在原有护理规章制度的基础上，相继补充护理常规、操作规程、护士各班工作程序、岗位职责及考核标准、各种应急预案等，不定时对全体护士进行护理核心制度的抽考和督查，要求全体护士严格按操作流程进行各项护理工作，每月对各科室护理质量进行评比和反馈，对做得好的科室给予奖励。
6、组织全体护士学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使护士更加明确护患双方的责、权、利，从而加强了护士法律意识和护理安全意识。培养护士知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。
7、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
第4篇：不良事件分析整改汇总
2022年7月医疗不良事件分析整改汇总
今年我院质控处调查全院7月份医疗不良事件，经质控处汇总结果如下：药学部14起、护理部51起、医务处15例、院感处4起、保卫处4起、设备处0起、信息处1起、门诊部0起、后勤处0起。共计89起。根据医疗事件SH9分法其中：Ⅰ级0起，Ⅱ级 25起（药学部14起、护理部5起及医务处6起），Ⅲ级55起（护理部46起，医务处9起）Ⅳ 级9起（信息处1起，院感处4起及保卫处4起）（见表1）。
不良事件分类：1类，共45例（26例护理部，5例医务处及14例药学部）；2类，共8例（2例护理部，2例医务处及4例保卫处）；3类，共0例；4类，共21例（18例护理部及3例医务部）；5类，共2例，（2例医务处）；6类，共5例（5例护理部）；7类，共5例（院感处4例，医务处1例）；8类，共0例；9类，（2例医务处及1例信息处）；10类，共0例。非以上所列内容则注明是其他情况（见表2）。
存在原因如下：
1、查对制度落实不到位、患者安全意识不足、宣教巡视不到位、医护人员缺乏自我防护意识、未严格执行交接班制度有关等。
2、药物不良反应、科室管理不到位、无积极检查隐患的意识；
3、医护人员责任心不强、工作不认真、服务态度不好，业务水平有待提高。
4、设备故障及其他因素。发生不良事件最多的部门是护理部，原因是由于查对制度落实不到位、宣教巡视不到位有关所导致的不良事件。其中以皮肤护理不良事件为最多（18例），其次是医务处，共15例，原因有
1、员工因素；
2、药物相关；
3、器材设备；
4、患者因素；5其他因素。
针对上述问题，建议采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，积极实行14项核心制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、密切观察药物不良反应，及时正确处理，规范科室管理，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；
三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为三甲复审奠定扎实的基础。
表1.我院7月份调查科室医疗不良事件分级（单位：起）
部门
I级(%)
0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)
II级
14(15.73)5(5.62)6(6.74)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)25(28.09)
III级
0(0.00)46(51.69)9(10.11)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)55(61.80)
Ⅳ 级
0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)9(10.11)
总计
药学部 护理部 医务处
院感处
保卫处
设备处 信息处 门诊部 后勤处 总计
14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)
表2 我院7月份调查科室医疗不良事件分类（单位：起）
部门 1类(%)不良治疗事件 2类(%)意外事件
3类(%)
医患沟通事
件
4类(%)
饮食皮肤护理不良事件
5类(%)
不良辅助检查事件
6类(%)
管道护理不良事件
7类(%)
职业暴漏
8类(%)
公共设施事
件
9类(%)
医疗设备器械事件
10类(%)
供应室不良事件
总计(%)
药学部 护理部 医务处
院感处
保卫处 设备处 信息处 门诊部 后勤处 总计 14(15.73)26(29.21)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)45(50.56)0(0.00)2(2.25)2(2.25)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)8(8.99)
0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)
0(0.00)18(20.22)3(3.37)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)21(23.60)
0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)2(2.25)
0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)
0(0.00)0(0.00)1(1.12)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)
0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)
0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)3(3.37)
0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)
14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)
第5篇：医疗不良事件分析整改汇总
2022年医疗不良事件分析整改汇总
今年我院医教科共接到医疗不良事件6起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 一 未能严格执行十三项核心制度。例如：1，陆青龙口服药用法未遵医嘱填写事件，是典型的违反查对制度；2，胡阿毛结肠癌事件违反三级查房制度、疑难病例讨论制度。3，徐灵涛事件违反值班备班制度。4，于述琼死亡事件违反疑难病例讨论制度。
二 医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。例如陆青龙口服药用法未遵医嘱填写事件、徐灵涛事件、陈彩红胎儿死亡事件，均能从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。
三 医护人员业务水平有待进一步提高。胡阿毛结肠癌事件中三级查房流于形式，没有实质性内容，未能进行疑难病例讨论，对手术风险没有清楚的认识；陈彩红胎儿死亡事件中当班护士对产程以及风险估计不足；于述琼死亡事件中病人入院时多种疾病并发，当班医生对疾病缺乏一定的认识，对风险估计为足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。
针对上述问题，采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制
度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。
四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。
五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。
第6篇：医疗不良事件分析整改制度
医疗不良事件分析和整改制度
1.目的：通过对上报的医疗不良事件进行资料收集整理、原因分析、制定整改措施，预防不良事件的再次发生，以达到促进患者安全的管理目标，并及时有效地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。
2.适用范围：质量评估与控制管理办公室工作人员。
3.定义：
3.1不良事件（Medical Adverse Event）是指伤害事件并非因原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成患者死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。
3.2未造成伤害的不良事件（No Harm Event）是指错误或异常事件虽发生于患者、员工及其他人员身上，但是并未造成伤害，或情况并未真正发生。
4.不良事件的调查分析、持续改进。
4.1收集数据：质控办工作人员根据相关科室质控员上报的信息，进行汇总统计，加工为需要的数据；同时针对某项特殊问题，工作人员可以主动到现场进行信息收集，并汇总分析。
4.2调查研究：对临床科室、医技科室或职能部门上报的各种缺陷问题，归类为几种或几类问题，质控人员到现场进行问题的核实、调查，确证存在的问题后，进行分析、研究。
4.3原因分析：针对每一种或一类问题，进行归纳分类后，都要找出其原因症结所在（如制度体制问题，或医院管理机制问题，或本院的硬件、软件限制问题，或本院工作人员问题，或患者本身的问题等）。无论问题是否能彻底解决，都要明确指出导致其发生的原因。
4.4整改建议：根据调查研究得出的原因，提出建议，讨论制定行之有效的改进方案。
4.5跟踪评价：将改进方案提供给整改科室进行实施后，质控办工作人员跟踪观察，持续了解问题解决和预防问题发生的效果。
4.6评估改进与汇报：根据跟踪报告对整改方案进行评估和修改，并对调查分析的结果进行整理，每月向院领导、职能部门、临床和医技科室以及后勤部门汇报。对于典型的有建设性的案例，可进行汇总并组织全院医护人员集中学习，以促进医疗质量的持续改进。
4.7存档待用：每次调查分析的数据结果均录入医院信息系统进行存档，在职工评优、职称晋升或聘任时可检索相关数据以供参考。
5.保密措施：
5.1对所有不良事件进行调查分析的资料和数据均应做好保密工作，不得随意带出办公场所或向无关人员透露。
5.2在进行典型案例的集中汇报学习时，应注意隐去当事病区及当事患者和医师的姓名。
第7篇：医疗安全不良事件处理措施
医疗安全不良事件处理措施
职业安全防护措施总则 ①首先要规范操作行为，培养良好的操作素质，及时处理使用过的锐器，同时要禁止双手回套针帽。②护士静脉穿刺、输血、采血时应戴手套。③建立医院医疗锐器伤登记表，对使用锐器物的目的、种类有详细记录。
1、医护人员针刺伤的防护 ：提高防护意识，如果医务人员意外接触乙肝病毒感染者的血液和体液，或在诊疗时意外刺伤皮肤或黏膜后，应立即检测乙肝表面抗原、乙肝表面抗体和血清转氨酶等，并在3～6个月复查。如该医务人员过去曾接种过乙肝疫苗，且已知乙肝病毒表面抗体阳性，可不进行特殊处理。如未接种乙肝疫苗，或接种过乙肝疫苗，但乙肝病毒表面抗体阴性，或者不清楚，则立即注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，同时在另一部位接种1针20ug乙肝疫苗，并于其后1个月时和6个月时分别接种第2次和第3次各20ug乙肝疫苗。因此，医护人员在操作过程中，应严格执行操作常规，安全处理针头，用过的针头及时浸泡消毒，统一销毁。一旦针头刺伤，立即用肥皂和流水冲洗伤口，挤出伤口的血液，并用2％的碘酒、75％的酒精消毒，包扎伤口。
2、手术室护士自我防护 ：手术室护士经常与患者的血液、体液、污染物及放射线等接触，因此，工作中应注意自我防护。尤其要加强相关知识培训，提高知识水平和自我防护能力。规范操作，正确合理使用防护用具。手术中传递锐器，要严格规范动作，避免传递过程中误伤医生或自己。凡上台参加手术，均应采取皮肤黏膜的自我保护措施。必要时穿防水手术衣，使用x光机时穿铅衣。在进行穿刺、介入性操作时，为每个病人操作完都要更换手套，在为特殊感染者实施手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械应穿防护衣。
①接触患者的血液和体液，在进行血管穿刺或介入性操作时应戴手套，而且接触每一个患者均应更换手套，操作完毕脱掉手套后均应洗手。②进行特殊感染患者手术操作时，必须戴防护眼罩，处理此类器械时应穿防护服。③被血液或血性液体污染的废料及其他物品，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送至洗衣房消毒或清洗处理。④锐利器具和针头、刀片等用后置于防水耐刺的容器内，再安全运送到有关部门进行无害化处理。⑤环氧乙烷灭菌时，应严格控制空气中环氧乙烷气体的浓度，以防引起中毒。
3、窥镜室医护人员的防护： 任何一种消毒剂对人体都有一定影响和危害。工作人员在清洗、消毒内镜时应当穿戴必要的防护用具，如防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。操作人员手部皮肤发生破损，戴双层手套。盛放戊二醛的水槽要加盖，房间要有良好的通风设施，工作人员应戴防护眼镜。被血液或血性液体污染的废料及一次性材料，应放在无泄露、无遗失的清洁袋内密闭，运送到定点处处理。
4、其他类防护措施 ①麻醉废气的管理包括加强麻醉废气排污设备及工作人员的自身防护，降低麻醉废气污染。如选用密闭性能好的麻醉机并进行定期检测，防止气源管道漏气；加强工作人员的自身防护，特别是孕期和哺乳期妇女。②噪声预防对科室使用仪器、设备定期进行普查、检修，如对器械台、麻醉机、推车等活动部件上润滑剂，减少异常噪声。
第8篇：手术室预防不良事件安全措施
手术室预防不良事件安全措施
一、预防压疮的措施：
1、巡回护士在术前访视时评估手术患者的皮肤情况，根据评估结果，采取措施。
2、手术床单平整无皱褶，病人骨隆突处用衬垫衬托，防止受压，破损。
3、巡回护士术中注意帮助病人变换面部等受压位置，防止长时间受压。
二、预防物品遗留体腔的措施：
1、进入体腔的纱布、纱垫类物品有显影线，以防遗留术野。
2、严格落实手术器械敷料清点制度。
三、预防电灼伤的措施：
1、认真执行各种电器设备操作规程，正确连接导线，安全使用。
2、手术病人的皮肤不与金属床、头架、托盘等金属物接触，用辅料阻隔以防导电灼伤。
3、使用电刀中及时清除电刀头上的焦痂，防止因切割效果差加大电流而烫伤病人。
4、停止使用电刀时，手柄放在保护盒，防止放电击伤病人。
四、根据手术患者情况，应用变温毯，防止发生低体温。
五、预防肢体神经损伤的措施：
1、固定病人肢体时，用各种固定器或约束带将病人固定稳妥，保证舒适牢靠。
2、平卧位时，颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不超90度，膝关节、踝关节下垫软枕，防止神经肢体损伤。
3、截石位时，跨关节外展小于90度，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，关节加衬垫。
4、侧卧位时，胸部垫软枕，舒展健侧肢体，术中密切观察，及时调整，避免肢体、神经损伤。
六、手术结束，固定各种引流管，搬动病人时应注意保护，全身麻醉躁动病人应约束肢体，防止将引流管挣脱或拔出。搬动胸科病人时，先用血管钳离切口10cm处夹闭胸管，以防危险。
七、氮气、二氧化碳、氧气桶妥善存放，防止泄露，标识清楚。医务人员严格执行操作规程，防火、防震、放热、防油，避免患者在手术过程中意外损伤。消毒液使用常规
一、洁肤柔手消毒剂使用常规：
1、洁肤柔手消毒剂为外科手消毒液，可杀灭肠道致病菌，化脓球菌和医院感染常见细菌。
2、使用前无需稀释，取原液5—10ml揉搓手及前臂至干燥，作用3分钟。
3、有效期24个月，至于干燥无菌柜内存放。
二、碘伏消毒液使用常规：
1、碘伏为含碘消毒液，能杀灭肠道致病菌，化脓性球菌和医院感染常见细菌。
2、可取原液5000mg／L，用于术前切口皮肤的消毒和针刺部位皮肤消毒，涂擦作用2分钟。
3、用于粘膜消毒必须经过稀释10—20倍，浓度为250—500mg／L，冲洗或擦洗2—5分钟。
4、有效期24个月，至于干燥无菌柜内存放。
三、含氯消毒剂使用常规：
1、每瓶含有效氯250mg，现用现配。
2、用于物体表面擦拭消毒。
3、使用浓度：普通感染病人使用浓度500mg／L，特殊感染病人使用浓度2000mg／L.
4、有效期1年，至于干燥无菌柜内存放。 一次性物品管理规定
1、所有的一次性无菌物品，必须从器械科领取，检验证件齐全，灭菌合格，任何人不能私自带一次性物品到手术间使用。
2、一次性物品领取后，储存于距地面≥20cm，距天花板≥60cm，距墙≥5cm的物品柜里，顺序排放，分类放置。按有效期的先后顺序使用。不得使用过期物品。
3、手术间无菌柜放置一定数量常用低值物品，由专人往手术间补充
4、高值物品由专人发放并登记，一次性物品必须一次性使用，不得重复使用。
5、特殊高值无菌物品，使用后巡回护士必须将无菌物品条形码粘到护理记录单背面。
6、使用前检查包装的完整性，如有漏气、裂痕、刮痕禁止使用。 腹腔镜器械处理流程
腹腔镜器械用后流动水初步冲洗 ↓
内镜附件放入清水用小刷刷洗，擦干
↓
至于酶洗槽中浸泡，用酶洗液冲洗管道
↓
漂洗器械，并用高压水枪冲洗各管道及外表面
↓
高压气枪吹干器械
手术病人对接工作流程
术前巡回护士用外用车接病人到手术室
↓
将外用车推至手术室缓冲区，在隔离带外边固定好
↓
器械护士将内用车推过来，与外用车对准连接好并固定
↓
拉下对接开关，床板缓缓由外用车滑向内用车
↓
拉开手闸，内外车脱钩，用内用车将病人推至手术间
手术室在职护理人员培训规划
主管护师
1、掌握新业务、新技术，具有较强的科研及管理工作能力，承担本科生、大专生、进修生的带教任务。
2、根据个人掌握情况进行轮转，并担任行政小组长。
3、精通手术室专科理论及技能。
4、精通及全面掌握各科手术的配合工作。
5、每年完成高质量论文一篇。
6、掌握各种复杂手术的配合。 护师
1、掌握专科的手术配合，仪器的使用，并解决处理专科工作中疑难问题。
2、具有开展新业务、新技术的能力。
3、承担进修生、实习护生的带教及讲课任务，承担新护士的临床带教、讲课任务。
4、掌握专科理论及操作。
5、全面掌握手术室各项工作。
6、每年完成论文一篇。
7、掌握直肠癌根治术、全膀胱切除术回肠代膀胱术、动脉瘤夹闭、关节置换术、椎板护士
1、完成关节置换、胰十二指肠根治等重大手术的配合，掌握结肠切除、脾切除、乳腺癌根治、膀胱切除、前列腺切除、输尿管肾盂取石术、颅内血肿清除术、全肺切除术、食管手术、带琐碎内定固定术、脑膜瘤切除术等。
2、承担实习学生的带教任务。
3、参加院、自学考试的在职学习。
4、熟练掌握手术室专科业务技术，每年完成论文一篇。
5、基础练兵项目，以三基为基础，每年进行50项技术操作考核、基本技能、基础理论学习。
6、熟悉各科、各部位的手术切口。
7、麻醉的配合及对意外先兆迹象的认识。
手术清点记录单填写要求
1、填写手术清点记录单要客观、真实、准确、规范。
2、用蓝黑水笔正楷书写，字迹清晰，记录整齐无涂改。
3、手术清点记录单内容各项填写齐全，无空项。
4、清点记录单应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
第9篇：5、护理不良事件防范措施
护理不良事件防范措施
一、各科室、中心（站）建立建全各项规章制度，考核标准，护理不良事件定性标准及管理办法。
二、科室、中心（站）应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度，每半年一次，人人有笔记。
三、定期培训诊疗护理常规，操作技术规范，“三基”训练常抓不懈，以科室、中心（站）组织学习为主，护理部每季度讲大课一次。
四、护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，法规，医院规章制度及诊疗护理常规、规范、恪守职业道德。
五、按照护理质量考核标准，科室、中心（站）每月组织质量检查一次；护理部每季度组织质控检查一次，每季度召开一次质量评价会议，每半年组织一次质量研讨会，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗差错事故发生。
六、科室、中心（站）护士长每天进行质控检查（护士长“五查”），每周全面检查一次，每月召开护理人员会议，总结该月工作，找出存在不足，进行 讨论分析，提出改进措施。
七、严格环节管理，合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常运行。
1、防止“三危”时刻出差错：
a、危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班； b、危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士；
c、危险治疗：注射青霉素、头孢类、中药类应用氯化钾、安茶碱、抗心率失常等。
2、严格交接班制度：严格执行“三交”（书面交班、口头交班、床头（椅号）交班）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头（椅号）看清）。
3、护理操作做到：“五不可” a、不可随意简化操作程序； b、不可忽视每一查每一对； c、不可凭主观经验估计行事； d、不可忽视操作中的病情变化；
e、不可放手对新上岗护士无监督的独自操作。
八、严格履行告知义务，告知内容书面写清，有病人或家属亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。
九、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢救记录不及时的应在6小时内补记，并加以注明。
十、护理人员发现或发生差错时，处理应冷静，根据事态严重程度逐级上报。以便积极采取有效措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。
十一、各科、各中心（站）应建立护理不良事件登记（包括发生的经过、当事人、处理结果、分析原因，改进措施），并按时上报：一般护理不良事件一周内上报，一月讨论，严重护理不良事件及时上报，24小时内讨论，并提出处理办法及改进措施，对隐瞒不报者，一经查实，除追究科、中心（站）负责人及当事人外，扣科室、中心（站）质量分5分，对因此造成的事故或纠纷，另行处理。
十
二、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析，在护士长例会上进行反馈，提出改进措施。
2022 3
年1月
第10篇：不良事件
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗无关的事情，如跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
病人识别错误、给药错误、医嘱执行错误、操作失误、标本问题、患者坠床、跌倒、烫伤、管路滑脱、压疮、分娩意外、仪器设备、患者走失、自杀等行为、输液外渗、针刺伤、其他。
三、护理不良事件分级标准： 0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。
护理部 2022年1月
第11篇：不良事件
护理不良事件原因分析和预防措施
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
一.护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2.不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3.药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二.预防护理差错事故措施
1.严格执行护理三查八对制度。
2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册登记管理，严格交接班，做到帐物相符。
4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作不当造成医源性感染。
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
不良事件
定义
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；
（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
护理常见不良事件汇总
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。常见不良事件：
1、坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒。
4、自杀： 医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、配液后无签名、日期、时间。
20、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
21、头孢类药品未签皮试。
22、输液治疗单无滴数。
23、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。
24、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
25、患者自行调节输液速度。
26、患者站立输液。
27、女病人导尿误入阴道。
28、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
29、字迹不清，造成治疗单位置放错。
30、医嘱开PG80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的PG）。
31、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
32、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。
33、静脉液体外渗外漏。
34、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。
第12篇：不良事件
医疗安全（不良）事件主动报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计委提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全中心各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全中心职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从中心管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。
二、适用范围
适用于在中心发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡中心内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。中心鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一）定义
不良事件是指临床诊疗活动中以及中心运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务中心《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2022]206号）以及我中心相关规定执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：中心各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于中心、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
五、医疗安全（不良）事件的报告内容
（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。
（三）事件发生后立即采取的处理措施。
（四）上报相关部门立即处置。
六、医疗安全（不良）事件的上报
（一）报告形式
不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。
2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住中心期间意外死亡等）紧急情况使用。
（二）报告部门
报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。
1、医疗护理感染门诊相关不良事件：报告质量与安全管理科
2、药品相关不良事件、药品不良反应、器械相关不良事件：报告药剂科
3、后勤服务相关不良事件、治安相关不良事件、投诉相关不良事件：办公室
（三）报告程序
1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按中心相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程
报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按中心《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。
七、职责
（一）医务人员和相关科室：
1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。
2、提出初步的改进建议。
3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。
（二）各职能部门
1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。
2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管中心领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。
3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。
（三）质量管理部门：
1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗（安全）不良事件汇总表》。
2、对全中心医疗不良事件进行汇总和分析。
3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报中心质量与安全管理委员会加以研究。
4、负责组织对全中心医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。
八、奖罚机制
由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
（一）鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚，对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励，给予相应科室年终中心长责任目标每件次0.2分的奖励。
（二）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，中心将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。
（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200－2000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按中心《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
（四）每年由中心质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请中心批准后给予奖励。
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