护理病历范文
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36.62%。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86%;护理记录单504份，占缺陷病历的32.91%;危重特护单211份，占缺陷病历13.78%;医嘱单为132份，占缺陷病历8.62%;出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6.20%。
2病历缺陷存在的主要问题
2.1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录;药物皮试结果漏填或记录不规范;各种引流量记录欠完整;尿管、洗肠标志漏填;出入院、转科时间书写不规范或漏写等。
2.2护理记录单护理记录缺乏连续性;医学术语使用不确切;护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情;护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
2.3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。
2.4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。
2.5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。
3病历缺陷的成因
3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏;另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4干预措施
4.1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关;病历质量管理制度及监控标准;举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。
4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯[1]。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。
4.3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。
4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。
参考文献：
[1]吴光煜.护理评估[M].北京：北京医科大学出版社，2002：346
护理病历范文篇2
[关键词]护理病历;缺陷;干预措施
护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。
1临床资料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36.62%。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86%;护理记录单504份，占缺陷病历的32.91%;危重特护单211份，占缺陷病历13.78%;医嘱单为132份，占缺陷病历8.62%;出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6.20%。
2病历缺陷存在的主要问题
2.1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录;药物皮试结果漏填或记录不规范;各种引流量记录欠完整;尿管、洗肠标志漏填;出入院、转科时间书写不规范或漏写等。
2.2护理记录单护理记录缺乏连续性;医学术语使用不确切;护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情;护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
2.3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。
2.4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。
2.5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。
3病历缺陷的成因
3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏;另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4干预措施
4.1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关;病历质量管理制度及监控标准;举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。
4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯[1]。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。
4.3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。
4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。
护理病历范文篇3
关键词:电子病历;质量控制;血管外科;护理工作;应用价值
1随着医院信息化不断发展，电子病历系统已逐
渐取代了传统纸质病案，具有书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，护理电子病历可减轻护士工作强度，规范护士行为，提高护理文书书写水平[1-2]。护理电子病历是患者入院后护士护理患者的全部活动过程所形成的资料总和，是病案的重要组成部分之一，主要包括文字、图案、符号、表格等资料，护理电子病历的使用减少了护理人员的工作量，大大减少了字迹潦草、涂改、页面不整洁、重抄现象，体温单也不存在图案不齐、刀片划痕修改、连线不整齐等现象，但在运行后发现护理电子病历在给临床工作带来便利的同时，仍然存在一定程度的缺陷和不足，电子病历进行质量控制是提高护理电子病历质量的关键，同时也是护理质量管理的重要环节[3-5]，血管外科患者大多属于高龄患者，且合并基础性疾病较多，且术后对患者创伤较大，增加了护理工作的难度，也对护理电子病历质量提出了更高的要求，本研究探讨电子病历质量控制在血管外科护理工作中的应用价值，现报道如下。
1资料来源与方法
1.1一般资料。选取2017年8月1日-2018年12月31日期间，某院血管外科病案134份，以电子病历质量控制实施时间(2018年3月1日)为节点，分为实施前组(61份)和实施后组(73份)，本科室书写病历护士共30名，年龄21~35岁，平均年龄(28.31±3.05)岁;职称：主管护师3例，护师6例，护士21例;学历：大专14名，本科16名。病案资料情况：实施前组男35例，女26例，年龄42~76岁，平均(69.36±8.27)岁，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年;对照组男42例，女31例，年龄41~83岁，平均(66.12±7.39)岁，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年龄、性别、病情手术方法、等一般资料无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。1.2研究方法。实施前组采用常规流程书写、核对电子病历，每月由护理部进行运行病历抽查，病案室进行终末病案抽查，对电子病历出现错误及时进行纠正。实施后组建立个人-科室-医院三级质量控制体系，具体措施如下：(1)个人控制。对血管外科全体护士进行规范化培训，并建立考核制度，尽可能减少缺陷病案发生，在将电子病历归档时，应再次核对后进行提交，确保病案完整性和有效性。(2)科室内部控制。成立血管外科质控小组，由护士长和经验丰富的3名主管护师组成，每周应至少检查两次，对医嘱处理记录、病历书写情况进行详细检查监督，应密切关注血管外科患者病情，并根据相应动脉血管和静脉血管疾病进行核查，密切关注患者临床指标，科室内部采用一班对一班、夜班对日间的对接方式，且质控小组应重点对病重、病危、病情复杂大手术患者病案进行特殊监控。(3)医院质控组控制。由医院成立专门质控小组，通过信息管理系统对病案进行实施监督并抽查，由于血管外科性质特殊性，手术创伤较大，后遗症较多，故确保每个星期抽查病案份数在五份以上，其中应至少包含两份危重病例，并对检查结果进行评分，发现问题及时对科室进行反馈，并定期开展护理电子病历讲评制度，对优秀和缺陷病案进行对比展开讨论，找出其中的差距，不断提高和改进护理电子病历质量。1.3观察指标。(1)护理记录缺陷，包括记录不及时、记录不一致、缺手工签名、代签、复制粘贴。(2)环节质控结果反馈耗费时间和病案质量评分。1.4统计学处理。使用SPSS21.0进行统计分析。反馈耗费时间和病案质量评分为计量资料，采用t检验。不良事件和护理缺陷发生率为计数资料，采用χ2检验。P<0.05表示组间有统计学差异。
2结果
2.1缺陷发生率比较。电子病历质控实施前后分别发生护理缺陷28份和7份。电子病历质控实施后护理缺陷发生率(9.59%)明显低于实施前(45.90%)，差异有统计学意义(χ2=22.707，P=0.000)，见表1。2.2环节质控反馈耗费时间及病案质量比较。质控实施后，环节质控结果反馈耗费时间(2.18±0.31)明显少于实施前(4.92±0.58)，病案质量评分(97.06±4.69)明显高于实施前(87.62±3.17)，差异有统计学意义(t=34.860、-13.370，P=0.000)。见表2。
3讨论
护理病历范文篇4
1.1一般资料
本次研究的对象为2013年1月～2013年6月期间我院妇产科收治的480例患者的护理病历。在这480份护理病历中，有186份进行剖宫产患者的病历，有195份进行阴道分娩患者的病历，有48份发生异位妊娠患者的病历，有51份患有其他疾病患者的病历。我院妇产科共有31名护理人员，均为女性护理人员，她们的平均年龄为(32.1±2.3)岁。在这31名护理人员中，有13名护士，占护理人员总数的41.94%;有8名护师，占护理人员总数的25.81%;有3名主管护师，占护理人员总数的9.68%;有7名实习护士，占护理人员总数的22.58%。这31名护理人员的学历情况为：有4名持有中专学历的护理人员，有20名持有大专学历的护理人员，有7名持有本科以上学历的护理人员。
1.2方法
我院对这480份护理病历进行了检查，重点检查其中的护理记录单、体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单及危重患者的护理单。我们以山东省卫生厅制定的《病历书写规范手册》与山东省临床护理质量评价标准为参考标准，分析这480份护理病历是否存在项目填写不正确、不完整，护理记录的连续性不良，护理记录书写不及时，医学术语使用不正确以及护理结果不详等问题。
2结果
在这480份护理病历中，有74份问题病历，占病历总数的15.42%。在这74份问题病历中，有21份病历存在项目填写错误或填写不全的问题，占问题病历总数的28.38%，占病历总数的4.38%;有19份病历存在记录连续性差的问题，占问题病历总数的25.68%，占病历总数的3.96%;有17份病历存在护理结果不祥，且护理措施不具体的问题，占问题病历总数的22.97%，占病历总数的3.54%;有9份病历存在医学术语使用不当的问题，占问题病历总数的12.16%，占病历总数的1.88%;有8份病历存在记录不准确、不及时的问题，占问题病历总数的10.81%，占病历总数的1.67%。
3讨论
3.1对妇产科护理病历常见问题的分析
3.1.1项目填写错误或填写不全
①眉栏空项填写不全：包括未填写患者的住院号、门诊号及住院日期等信息。出现该问题的原因多为护理人员的责任心不强及书写不认真。有些新入院的患者未携带门诊病历，且缺失门诊号，接诊护士在下班前未将该情况向接班护士交待，也可导致填写不全的问题发生。有些住院时间长的患者护理单的书写页数较多，在换页时，护理人员若不核对其住院号，一旦有1页护理记录出错，后面的护理记录都会出错。②患者生命体征与体温不对应：在术后的1～2小时内，护理人员需要对患者进行1次血压、呼吸及脉搏测量。在每天下午四点，责任护士需要对全病区的患者进行生命体征检测。由于这两次检测的班次不一样，护理人员极易出现填写错误，导致患者的生命体征与其体温不对应。③姓名填写错误：护理人员在为患者填写姓名时，未与患者的医保卡进行核对，导致其住院证的姓名与医保卡的姓名不一致。
3.1.2护理记录内容的连续性差
护理记录单是护理人员在进行交接班时重要的交接内容，也是护理人员开展护理工作的依据。护理记录单中包含着患者的主要信息。不过，相关的临床资料显示，很多护理病历都存在记录的连续性差的问题。比如对于入院时有阴道出血症状的患者，护理人员未对其治疗情况进行记录。对于术后发生恶心及呕吐症状的患者，护理人员未对其用药情况进行记录。对于术后小便异常的患者，护理人员未记录其具体的情况。从患者的术后饮食记录中看不出患者从流食到普食过渡的过程等等。
3.1.3护理结果记录不详，护理措施记录不具体
比如未记录发热患者具体的饮水量，未记录下床活动患者具体的活动次数及活动量，未记录糖尿病患者每日摄入主食的量等。对患者进行出院指导的内容过于简单，可操作性不强等。
3.1.4医学术语使用不当
比如将全麻清醒的患者描述为神清，将高热患者描述为发高烧。将患者被手术室的工作人员接走描述为“患者推入手术室”等等。
3.1.5护理病历书写不准确、不及时
比如未及时将一些特殊的治疗手段记录在护理病历中，未及时记录癌症患者的化疗情况。部分护理病历未严格按照护理级别及时进行记录等。
3.2对护理病历中常见问题进行改进的方法要想防止护理病历中出现上述的问题，应从以下几个方面进行改进：
3.2.1规范护理病历的书写规则
护理病历具有法律效力，是明确医疗责任的重要依据。护理病历中若出现书写错误，漏写及涂改等现象，可能导致医疗纠纷发生。对此，护理人员应严格按照规范书写护理病历，尤其是危重症患者的护理病历。同时，科室应定期对护理病历进行评估，以便找出其中存在的问题，并进行纠正，最终提高科室护理人员书写护理病历的能力及全院整体的病案书写能力。
3.2.2增强护理人员的法律意识
医院应组织护理人员进行有重点、有计划的法律知识培训，以提高其法律意识，从而在日常的护理工作中严格执行护理章程，避免医疗纠纷发生。
3.2.3加强对护理病历的质量监控
医院应健全部门三级护理责任制，加强对护理病历的质量管理。可安排护士、主管护师及护士长对护理病历进行三级把关，并对住院患者的护理病历进行严格检查，以便及时进行修改及补充。应在护理部、片区及各科室建立三级质控网络，对全院护理工作的质量进行监控。质控小组可对住院患者的病历及出院患者的病历进行定期或不定期的检查考评，并将考评成绩与科室的月质量考核结果挂钩。通过对护理病历进行监管来提高病历书写的质量。
3.2.4提高护理人员的综合素质
护理病历范文篇5
关键词：整体护理
整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月~2004年
5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份(每位护士每月1份)，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。
1存在的问题
1.1部分护士收集病史不认真不深入病房询问病史及查体，有的护士甚至照抄医师病历或凭想象书写，主观臆断，使所写内容记录不够真实。
1.2护理问题不确切书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施当成护理问题等。
1.3护理措施难落实如在对1例脑出血患者的护理中，每小时监测1次脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识，但护理记录单上却未体现1h记录1次。
1.4护理诊断和措施不对应如脑梗死患者护理诊断有焦虑，措施中心里护理体现不明确。
1.5护理记录不全，记录不连贯有的像记流水账，或记医嘱，没有真正详细记录病情变化和治疗、用药后的效果观察。
1.6出院指导不具体内容简单，千篇一律，没有交代复查的具体时间、锻炼的具体方法以及出院带药的服法。
1.7完成病历不及时不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
2分析
2.1部分护士对开展整体护理认识不够认为护理病历书写太浪费时间且没有多大的临床价值，只是形式上的改变，所以采取应付了事的态度。
2.2护理人员编制不足护理人员严重缺编，护士每日忙于应付医嘱、执行治疗和一些基础护理，严重制约了整体护理的开展，从而使整体护理病历书写质量受到影响。
3对策
3.1加强对护士责任心的教育教育护士多与患者进行沟通。建立相互信任的护患关系，使患者在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。
3.2加强对护理人员业务素质的培养写一份高质量的整体护理病历需要护理人员具有一定的医学、护理学、健康教育学、心理学等相关的科学知识。因此，鼓励护士参加护理大专、本科的函授、自考，定期举行小讲座，请临床专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及整体护理病历的书写水平。
护理病历范文篇6
【关键词】骨科;护理记录;缺陷
临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。
一.评价方法
学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规;加强质控;加强护士骨科专业能力培养。
规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目>96%评为甲级病历;85%～95%评为乙级病历;<85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。
评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。
二.结果
学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P<0.05)，差异有显著性。
学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性(P<0.05)。
三.讨论
缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置的程序中，导致院方证据不足;加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生;护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。
分析学习前后护理书写缺陷主要有：
(1)资料收集不准确
资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
(2)功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。
(3)康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重
相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死[3])。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。
(4)安全宣教知识不全
护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。
(5)医疗记录与护理记录不一致
临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。
四.对策
(1)加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准(应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果)，并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。
(2)加强质控
1.健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。
2.健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。
(3)加强护士专业能力培养
护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合性行为，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。
【参考文献】
[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.
护理病历范文篇7
1.1抽查病历数
2005年9月-2008年10月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5-10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。
1.2检查方法
检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2-3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及“护理文书质量评分表”实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。
1.3合格率的计算方法
将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值，≥90分为合格，<90分为不合格，合格率=合格份数/总检查份数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS11.5软件包进行X2检验。
2护理记录书写缺陷项目
2.1基本要求不规范，记录不及时，用语不科学
护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录;有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语，常常使用不规范的习惯用语，例如“饮食佳”、“高BP”等缺乏科学数据的词语;抢救记录中常常出现“呼二联”、“心三联”各一组，而无具体的药名和剂量。
2.2记录不全面，重点不突出
记录大多围绕治疗书写，很少反映患者的心理状态和舒适情况，照顾性的护理记录少;关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述;意识障碍患者无安全措施记录;有些护理记录基本缺乏对疾病专科特征及其相关内容的观察和记录，无法体现专科护理的价值与水平。
2.3记录书写形式不规范，记录内容不客观
不能按“问题一措施一效果评价”的程序进行记录。有问题的无措施，有措施的无问题，或有问题有措施但无效果评价，因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语，例如“肝功能恢复良好”、“肺癌可能性大”等，而不是记录具体数据，让数据反映病情或康复状况：意识模糊的患者记录中出现“给予心理护理”。
2.4记录前后衔接不上，医护记录不相符
患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大。
3对策
3.1严格培训，明确规范要求
护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训，宣传政策、掌握标准、明确要求，并在各临床病区发放《病历书写规范》，要求护士长在病区组织护理人员反复学习，领会精神，对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。
3.2加强法律知识学习，强化法制意识
在组织《病历书写规范》培训的同时，还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使广大护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法、懂法、守法，在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。
3.3制订“护理记录标准模式”，提高书写质量
倡导各病区以科为单位，由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本专科常见疾病根据I、Ⅱ、Ⅲ级护理要求。大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展、转归不同阶段的“标准护理记录模式”，供全科护理人员在书写护理记录时有针对性地参考，尤其是供低年资护士和轮转护士参考。
4结果
护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少，全院护理记录书写质量明显提高。2006-2008年全院护理病历检查结果见表1。
5讨论
导致护理记录书写缺陷发生的原因是多方面的，通过综合分析我们发现，首先，护士对护理记录所承载的法律效应认识不足、重视程度不够、缺乏自我保护意识。护士对护理记录书写的规范要求掌握不透彻，缺乏书写护理记录的方法、技巧及知识。影响护理记录书写质量的另一因素是护士缺编，护士人力资源不足，缺乏时间，这一因素期待在今后护士的配比达标后，能够逐步得到改善。
护理病历范文篇8
1“八防”标识卡的设制
1.1制作
以护理部整体设计为主，用统一薄而硬的塑料卡片制成颜色不同的长方形标牌，患者床头配有规格相符的标识牌的八个卡座，统一规范使用。
1.2内容
1.2.1“八防”标识卡的应用
“八防”标识卡中“七防”由护理部收集临床建议在全院统一使用。(1)防烫伤标识，应用于所有住院患者。(2)防拔管标识，应用于所有置管患者。(3)防跌倒/坠床标识，应用于有坠床/跌倒危险填写坠床/跌倒评估表患者。(4)防压疮标识，应用于压疮评分≤8分等填写难免压疮申报表患者或有压疮患者放置紫色防压疮标识;压疮评分≤12分有高度危险患者放置深红色防压疮标识;压疮评分13～14分中度危险患者放置大红色防压疮标识;压疮评分15～16分低度危险患者放置黄色防压疮标识。(5)防误吸标识，应用于年龄≥70岁患者或≤5岁患儿、全麻未清醒或吞咽障碍患者。(6)防深静脉血栓标识，应用于评估有发生深静脉血栓高度危险以上患者。(7)防走失标识，应用于能下床活动的精神异常或年龄≤12岁患者。
1.2.2护理标识体现专科特点
防假关节脱位标识应用于骨科髋关节置换手术患者;防血运障碍标识应用于骨科需观察血运患者。
2“八防”标识的管理
2.1护理标识使用培训
护士长组织科内护理人员统一学习床头“八防”标识使用指南，并进行培训后理论考核，使全科护理人员人人知晓、统一认识，使用过程中发现问题及时整改，从而在每个护理环节中统一规范使用护理标识。
2.2护理标识动态管理
根据患者病情，责任护士每天对患者进行评估，并及时更改标识，不需要或出院、转科时及时取回标识，避免有误差或丢失。责任组长及护士长每天或不定期地进行抽查“八防”标识与患者当前状况或病情是否一致，使“八防”护理标识管理得到持续性改进。
3讨论
3.1“八防”标识提高了护士风险防范意识
护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，它始终贯穿于护理操作中的各个环节，其直接风险主要来自于护士自身，但通过有效的护理风险管理，此类事件是可以减少和避免的。“八防”标识的使用就是有效的措施之一，尤其体现在骨科护理中，患者床头醒目的标识时刻提醒护士注意观察血运、肢体功能位的摆放等，有助于提高护士的工作警惕性，将可能发生的风险事件转移到事前预防，大大减少了工作失误的发生。
3.2预防差错事故的发生
“八防”标识卡安置在患者床头最佳视线位置，对护士、患者及家属起到了提醒、警示的作用[2]，保证了患者特殊护理的知晓率，弥补了工作中因交班不严、疏忽遗漏、责任心不强而造成得护理差错事故。
3.3提高了患者的遵医行为和服务满意度
“八防”标识的实施均由管床护士根据患者不同状况进行评估后选择不同标识，并注意动态评估、综合分析及安全宣教，使患者了解安全标识的重要性，真正体现了“以患者为中心”的服务理念，使患者感受到医院对其人生安全的高度重视，增加了对医院的信任感，起到了家属督促患者的作用，提高了患者遵医行为，同时也提高了患者及家属对医院服务满意度，构建了良好的护患关系。
3.4健康教育更直观、人性化、具体化“八防”标识
随时随地都会引起护士的警觉，使其必然要与患者或者其家属进行沟通，同时图文并茂的标识对患者和家属也是一种提醒，不仅有利于患者的理解、记忆和接受，也解决了因患者陪护频繁更换而给护士带来的宣教困难，体现了健康教育的直观、具体及人性化。
总之，“八防”标识在病区规范化、统一化、科学化管理下整齐划一，避免了以往标识的散乱现象，同时它还可以重复使用，一目了然，保持良好的感官刺激，使患者及其家属易于接受，自觉遵守，从而保证了护理安全。
本文作者:赵岚工作单位:中国人民解放军第九四医院骨三科
第二篇
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月至2012年1月我院收治的102例骨科患者，其中，男性70例，女性32例，年龄最大68岁，最小10岁，平均年龄42岁。将本组患者随机平均分为两组，实验组51人，采用优质护理，对照组51人，采用常规护理。两组患者在性别、年龄、损伤部位及严重程度方面均无统计学意义。
1.2护理方法
在常规护理的基础上增加以下几种护理：
1.2.1生理护理
骨科患者主要恢复方式为卧床休息，要求护理人员重视患者的生理卫生，同时确保患者的床被清洁干净，避免因卧床休息时间过长，导致褥疮发生。换药方面，骨科患者换药次数比较频繁，护理人员应该时刻注意换药环境的卫生情况，换药前严格消毒，避免发生二次感染[2]。
1.2.2沟通护理
骨科患者大多为意外伤害所致，突发事件可能会打乱其正常的生活状态，严重者可能导致心理疾病，不利于预后。所以，护理人员在与患者沟通时要有耐心，尽量传输积极向上的信息给患者，减少其焦虑及消极情绪，为其以后积极地生活贡献力量。我们在护理过程中应该做到以下几点：一、形态端庄，技巧娴熟;二、谈吐优雅，面带笑容;三、传输积极向上的信息。
1.2.3康复指导
患者家属在优质护理中是不可或缺的部分，护理人员可在日常护理中向家属解释患者的病情及康复训练步骤，发动家属尽早协助患者进行康复训练。如向家属解释如果患者长期卧床，身体各方面的机能可能发生退化，还可能产生褥疮，家属要定期辅助按摩患者的受压部位等。对于盆骨骨折患者，翻身极有可能损伤其内脏大神经及血管，应该由专业人员协助。
1.3统计学方法
应用SPSl5.0软件分析，计数资料采用百分比表示,数据对比采取X2校验，P>0.05，差异无统计学意义，P<0.05，差异具有统计学意义，P<0.01，差异具有显著性统计学意义。
2结果
实验组有效45例，占%，对照组有效35例，占%，两者比较，X2=5.7955，P<0.05。实验组的疗效明显优于对照组。两组临床体征对比，实验组明显优于对照组(P<0.05)。具体参照表1。表1两组患者情况对比(例)体征对照组实验组护理前症状缓解缓解率%护理前症状缓解缓解率%疼痛504590504794红肿504182494898压痛514690514792肢体障碍514486514894肢体僵硬474085464393注：组间治疗前比较，P>0.05;组内治疗前后比较，P<0.05;组间治疗后比较，P<0.05。
3讨论
优质护理本着以人为本的理念，在骨科病房中发挥着重要的作用。骨科患者绝大多数是因为突然性损伤所致，且病程长，给其带来生理及心理上的痛苦。长时间不能活动会给患者情绪带来极大的影响，如出现烦躁、易怒、消极情绪等，不仅影响其生活质量，也会影响其家人的正常生活节奏。优质护理要求工作人员及时了解患者的情况，察言观色，用最得体的方式与患者沟通，向其传输积极的信息，鼓励其从阴影中走出来，积极面对现实[3]。同时，护理工作人员要有娴熟的职业技巧和仔细认真的工作态度，从小的方面了解患者的病情，并做出相应的工作调整。我院骨科自开展优质护理服务以来，每一位护理人员从小事做起，耐心、用心、细心、以患者为中心，从细节入手，为患者提供最完美的护理服务，确保患者有良好的预后，得到广大患者及其家属的好评，真正体现了我院的医疗宗旨："让患者满意，让社会满意。"综上所述，在骨科病房中应用优质护理，可取得满意的效果。在以后的工作在，我院会将优质护理的理念推广到其他科室，坚持以患者为中心，为患者创造优质、愉快的康复环境，以改善其预后，提高其生活质量。
本文作者:向心灵工作单位:临湘市中医医院
第三篇
1临床资料
1.1一般资料
本院是冀中能源峰峰集团总医院的分院即峰峰集团邯郸医院，二级甲等大专科小综合医院，以骨科为主，其他科室为辅，骨科患者占全院患者的70%左右，骨伤和骨病各占一半，骨科护理文书质量在全院有着举足轻重的意义。
1.2结果
通过四级质控网的认真实施，环环相扣，及时纠错，形成强有力的自控、互控、联控网络，2010年全院骨科出院病历3060份，护理病历缺陷214份，合格率93.1%;2011年全院骨科出院病历3200份，护理病历缺陷180份，合格率94.4%;2012年全院骨科出院病历3550份，护理病历缺陷71份，合格率97%。在河北省医院管理评审中受到了好评和肯定。
2方法
2.1建立健全护理质量四级质控网
护理文书作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量及管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理质量及护理质量持续提高的基础[2]，医院于2011年3月建立健全了护理质量四级质控网，护士为一级质控，科室护士长为二级质控，医院质控小组由护理部主任任组长，副主任和2名业务知识丰富的护士长组成，质控办公室主任任组长，成员为专职的副主任护师，负责全院归档病历的护理文书质控。
2.2制定完善护理文书质量考核标准
根据《河北省医疗护理文书书写规范》制定了护理文书书写质控考核标准，包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录单I和II、危重患者护理记录单、CHA手术安全核对表、CHA手术风险评估表、手术护理记录单等考核细则标准。对护理文书书写格式及内容进行了量化细化。总考核分值100分，运行病历占50分，归档病历占50分，考核结果由护理部汇总，与医院当月绩效考核挂钩。
2.3严格实施落实四级质控网的环节管理和终末管理
2.3.1护士作为护理文书书写的第一责任人，要熟练掌握、严格执行护理文书规范及格式，写你所做的，做你所写的[3]。护理文书是记录患者从入院到出院治疗及护理的全过程，反映了护士在观察、诊疗护理过程的执业行为，以及护理工作质量具体化的记录，是衡量工作责任心、技术水平和工作好坏的依据[4]。
2.3.2科室质控为二级质控，护士长每天对危重、手术及新入院患者的护理记录进行检查，晨会进行点评。一旦发现问题，认真分析原因，指导护士进行修改，杜绝隐患，防止发生医疗纠纷。
2.3.3院质控小组对全院运行病历进行检查，院质控小组为三级质控，质控小组每月对5个科室的病历进行抽查，每科抽查5份病历，体温记录单书写绘制是否符合要求，护理记录是否客观、真实、准确、及时、完整等，每月记录考核。对出现的问题在护士长例会提出，指导解决共性问题，制定整改措施，规范护理文书书写。
2.3.4院质控办公室对全院归档病历进行检查院质控办为四级质控，对护理病历的检查在医院质控办公室设一名质控护士，每天把病案室收回的全院出院病历检查一遍，对有缺陷的护理病历立即通知科室进行修改，确保病历合格归档，并记录考核，每月工作通报予以反馈。
3讨论
3.1四级质控网是提高护理文书书写质量的有力保障，四级质控网涵盖了运行病历和归档病历，充分发挥了护士本人、科护士长、院质控小组和质控办公室多环节、多层次的管理作用，加强了护理病历的各个环节控制，从而提高了护理病历质量。
3.1.1一级质控
以人为本，发挥各级护士管理职能。由于在质控过程中强调了护士的自查、自评，能及时发现问题，随时改正，把问题和隐患消灭在萌芽状态。
3.1.2二级质控
护士长把护理病历质量管理纳入护理管理的重要日程，每日对新入院、手术前后、危重、一级护理、特殊检查治疗等患者的护理病历作重点检查对象，从而督促护士长深入病房，做好与患者和医生的沟通，善于细致观察病情变化，了解掌握护理工作和护理文书做得不到位的地方，在晨会上作重点点评，有利于提高护理质量，减少医疗护理纠纷的发生。
3.1.3三级质控
护理部和各科室护士长对全院各科室护理文书书写进行全面检查，及时纠正书写中的缺陷，把各种隐患遏制在护理记录形成的过程中，达到了持续提高护理质量，保障医疗护理安全，减少医疗纠纷的作用。通过护士长例会的反馈，分析护理记录书写中存在的问题及制定相应的对策，共同探讨护理文书中有分歧和争议的地方，认真听取其他科室好的做法，互相学习，取长补短，并逐渐规范，使各科室护理文书书写质量得到不断提高。
3.1.4四级质控
质控办公室对所有出院病历进行检查，为病历归档质量管理奠定了良好的基础，保证了不合格病历不归档，每月把各科室出院病历中出现的共性和个性问题，对可能造成的安全隐患和医疗纠纷进行分析、总结，在全院下发工作通报中予以反馈。
3.2四级质控
网有利于护理文书质量的持续改进，保证护理文书质量的稳定性和持续性。通过督导检查、考核、反馈、改进，从而保证了护理文书书写内容客观、真实、准确、完整。每督导检查反馈一次，质量就提高一个层次，从而保证了护理质量的持续改进。
护理病历范文篇9
【关键词】骨科;护理记录;缺陷
临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历200份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料抽取2002年5月～2003年5月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55份，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份。手术病历142份，非手术病历58份。患者住院时间5～35天，平均11天。200份病历按住院时间顺序分为两组，2002年5～11月为学习前，2002年12月～2003年5月为学习后，各100份。
1.2方法
1.2.1学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规;加强质控;加强护士骨科专业能力培养。
1.2.2规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目>96%评为甲级病历;85%～95%评为乙级病历;<85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。
1.2.3评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。
1.2.4统计学方法χ2检验，P<0.05为差异显著性。
2结果
2.1学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P<0.05)，差异有显著性。
表1学习前后护理记录书写质量比较(略)
2.2学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性(P<0.05)。
表2学习前后病历缺陷发生率比较(略)
3讨论
3.1缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置[2]的程序中，导致院方证据不足;加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生;护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。
分析学习前后护理书写缺陷主要有：
(1)资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
(2)功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。
(3)康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重。相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死[3])。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。
(4)安全宣教知识不全。护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。
(5)医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。
3.2对策
3.2.1加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准(应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果)，并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。
3.2.2加强质控(1)健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。(2)健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。
3.2.3加强护士专业能力培养护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合性行为，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。
【参考文献】
1卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.
护理病历范文篇10
关键词儿科;护理记录;护理管理
护理记录是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料。同时是记录病人从入院到出院治疗及护理的全过程，它既反映了病人病情变化、转归情况，也是重要的法律资料，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。为避免或减少儿科护理文书的风险,杜绝医疗纠纷,做好护理质量的细节管理,本人受护理部的委派成立院护理文书质量控制组对全院运行病历进行质控，现将其存在的潜在隐患及管理对策进行探讨。
1儿科护理记录存在的问题
1.1法律意识淡薄，缺乏自我保护意识
①记录不认真，对患儿腹泻致脱水只是以大便的次数而定，未描述患儿皮肤弹性、前囟、口唇情况及尿量等等。②护理数据不一致，当护理数据多次出现时不相符，如体温单所绘制的数据与护理记录描述的不同。③未认真履行告知义务或告知不全，如给患儿进行头皮静脉穿刺时，为了有效固定而给患儿剃头，未征得家长同意。为给高热患儿降温，按医嘱要求给予冷盐水灌肠未告知家长，由于个体差异当患儿发生腹泻时即会引起纠纷。
1.2资料收集不准确
①凭主观记录：个别护士缺乏责任心，加之儿科患儿的特殊性，护士怕麻烦，不愿与家长交谈或交谈的目标不明确，不专心聆听家长的叙述。对病情的观察不仔细，过多依赖于父母或其它陪护，亲自观察少，另外，由于护理常规思维定势对护士形成了同一种疾病，同一种记录模式，从而出现了全科记录一个模式，而不能体现个体差异;如腹泻患儿描述大便时均为黄色稀水便。②随意抄写病历，个别护士缺乏书写护理记录的基本功，或是为了与医疗记录相一致，对某些概念含糊不清时不认真请教，而是转抄医生病历如扁桃体肿大的分度确认。
1.3护理记录缺乏完整性
①一般护理记录缺乏连续性这在一般护理记录中较普遍，如二级护理的患儿每周记录1～2次，8月1日12：00记录一次，到8月4日12：00再次记录时，记录的内容不是1日12：00～4日12：00这中间的整个护理过程或患儿疾病转归过程的总结，而单纯是4日12：00这个时间段的病情和护理，记录不能完全体现护理动态过程。②危重护理记录内容缺失。由于儿科疾病发病迅速，病程进展快，如频死期的患儿，面色及呼吸节律的改变是其显著的体征,若护士观察不仔细，会将疾病演变的重要过程遗漏，不能循序记录护理观察情况。
1.4其他
①字迹潦草、涂改、笔误，个别护士书写不认真，字迹潦草，难以辨认，导致护理记录中病人的住院号、年龄、姓名不一的现象，写错后随意涂改。②记录不符,如护理记录不符和前后记录不符，这二者之间必有一方是不正确的。从而反映出医务人员责任心不强，粗心大意，当患者知道后降低了医务人员的信任程度。③在临床护理工作中，护士为了求得病历完美或者为了上级检查，重新抄写或更改原始护理记录，随意签名、代签名等。
2防范措施
2.1加强护理人员法制意识教育，明确护理记录的作用
①护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书[1]。《医疗事故处理条例》第二章第六条明确规定“医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理常规进行常规的培训和医疗服务职业道德教育”。他明确地告诉我们对医护人员进行法律、法规教育，培养法制观念是医疗机构的责任和义务，作为从事医疗护理服务的人员同样有接受教育的义务。②护理人员在为患儿的康复尽心尽责的同时，一份客观、真实、全面、准确的文字记录，对保护医患双方利益显得尤为重要。护理部及各护理单元通过各种形式，组织学习相关法律、法规，树立法律意识，是护士意识到护理记录不仅反映护士的理论水平，更能提高法律效力。
2.2以护理理论为指导，规范护理文书内容
护理记录是护理活动的客观描述，每个护理单元应制定专科特点规范护理记录的书写程序，对每个病人先确定护理重点，重点观察、重点护理、重点记录避免千篇一律的重复一个模式，而要体现因人施护，因需施护。要求护理人员掌握专科疾病的护理常规、护理安全以及患儿可能出现的症状和体征，使护士熟练掌握病情观察的内容，因采取的措施和记录方法。
2.3加强责任心，培养护士临床观察能力
教育护理人员在工作中应有高度的责任心，严密观察病情，实事求是记录，杜绝回顾性记录。护理记录是护理过程的连续记录，护理过程就是一个不断适应千差万别的病人的变化和需要处理的过程，而这个过程处处离不开对病人观察。建立良好的护患关系，培养护士的观察力和沟通能力。护士深入病房与家长交流沟通，观察询问以收集资料，深刻护理记录内涵[1]。用我们的真诚换来家长的信任，为护理记录提供可靠的依据。
2.4重视病历质量的环节管理，建立院科二级护理质控网
护理部文书质控组定期或不定期检查运行病历;如果只重视终末质量，势必导致队终末病历的修改，不仅增加了护士的工作量，也难免会使病历失实、失真[2]。因此，各护理单元也应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护理记录的过程抓起，护理人员要经常进行自查、自评，进行自我完善控制。护士长每天检查危重患者的护理记录和出科病历的质量。科室安排责任心强有较强书写能力的护士进行日质控，及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。
3结论
护理记录是护理工作的全面记录,也是评价一个医院医疗护理质量的主要标准之一，护理记录质量的好坏，不仅体现医院整体护理水平的高低，更是护士从事临床工作应具备的业务素质,在举证倒置中护理记录是医院举证的有力证据，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，如果护理记录不及时、不规范，影响了护理记录的法律证据作用，护士将承担不该承担的责任。所以，对护理文书书写的全过程的有效管理，使护理文书质量及护理人员素质都有显著的提高。
参考文献
